Criticare.chat.ru logo журнал Интенсивная терапия - анестезиология, реаниматология, интенсивная терапия, неонатология

переводные статьи и обзоры по анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии, текущие зарубежные гайдлайны

<< вернуться на главную .::. CRITICARE.chat.ru .::. анестезиология и реаниматология

Available online http://ccforum.com/content/7/5/351

Обзор

Клинические дебаты за/против : Антибиотики важны для ведения пациентов с подтвержденным панкреонекрозом.


Graham Ramsay1, Paul Breedveld2, Lorne H Blackbourne3 and Stephen M Cohn4
1Professor and Chief of Intensive Care and Accident Department, University Hospital Maastricht, The Netherlands
2Trauma Surgeon and Intensivist, University Hospital Maastricht, The Netherlands
3Fellow in Trauma and Surgical Critical Care, University of Miami School of Medicine, Ryder Trauma Center, Miami, FL, USA
4The Robert Zeppa Professor of Surgery, Chief, Divisions of Trauma and Surgical Critical Care, University of Miami School of Medicine and Medical
Director, Ryder Trauma Center, Miami, FL, USA
Correspondence: Critical Care Editorial Office, editorial@ccforum.com


Published online: 17 March 2003 Critical Care 2003, 7:351-353 (DOI 10.1186/cc2165)

Резюме

Панкреатит - нередкий диагноз у пациентов, поступающих в отделение интенсивной терапии. Продолжительное пребывание, интенсивное использование ресурсов и высокая заболеваемость/смертность часто наблюдаются у таких пациентов. Лечение является главным образом поддерживающим, с применением хирургического вмешательства при возникновении потребности. За прошедшие несколько десятилетий происходили значительные дебаты относительно пользы назначения системных антибиотиков, для предотвращения инфекционных осложнений у пациентов с подтвержденным панкреонекрозом. В настоящей статье Critical Care, две экспертные группы обсуждают обе стороны этой спорной проблемы.

За: Да, антибиотики важны при ведении пациентов с панкреатитом и подтвержденным панкреонекрозом Graham Ramsay и Paul Breedveld

Антибиотикопрофилактика при паннкреонекрозе привлекательна поскольку 80 % всех смертельных случаев от тяжелого панкреатита связаны с инфицированным некрозом, а временная шкала возникновения инфекции делает профилактику выполнимой. Ранние испытания антибиотической профилактики при панкреатите были неудачными, вероятно из-за выбора неподходящего антибиотика, а также из-за невозможности сфокусироваться на панкреонекрозе.
Однако в настоящее время существует множество опубликованных рандомизированных клинических исследований с более подходящими антибиотиками относительно профилактического использования, при ведения острого панкреонекроза. [1–4]. Сюда включены только рандомизированные клинические исследования, которые делают определенное упоминание о наличии острого панкреатита, возникновении панкреатической инфекции, связанного сепсиса и смертности, и что используемые антибиотики достигали минимальные подавляющие концентрация в поджелудочной железе [5]. Все четыре рандомизированные клинические исследования удовлетворяют по крайней мере одному из критериев руководства для оценки качества сообщения рандомизированных клинических испытаний Jadad и др. [6].
Pederzoli и коллеги изучили 74 пациента, получавших имепенем и обнаружили существенное (P <0.01) уменьшение септических осложнений, таких как инфицированный панкреонекроз, перипанкреатический абсцесс или инфицирование псевдокисты [1].Не было значимого снижения развития мультиорганной недостаточности необходимости операции или летальности. Sainio и коллеги изучили 60 пациентов, получавших цефуроксим и обнаружили существенное сокращение количества хирургических вмешательств (P=0.012) и смертности (P=0.028) [2]. Не было найдено существенного сокращения возникновения инфицированного панкреонекроза или панкреатического абсцесса. Delcenserie и коллеги изучили 23 пациента, получавших комбинацию цефтазидим, амикацина и метронидазола, и обнаружили существенное сокращение септических осложнений (P <0.03) [3]. Никакого существенное снижения смертности не было найдено.
Schwarz и коллеги изучили 26 пациентов, получавших комбинацию офлоксацина и метронидазола, и отмечали лучшую выживаемость (0 против 2 смертельных случаев; смертность, 0 % против 15 %), но не было различий частоты инфицирования панкреонекроза [4]. Объединив данные об этих 183 пациентах Bosscha и коллеги в мета-анализе получили группу из 95 пациентов получавших профилактическое лечение антибиотиками и 88 пациентов без такового [5]. Эти объединенные данные показали существенное снижение риска инфекции связанной с поджелудочной железой при профилактическом применении антибиотиков (-14 %; P=0.04), для сепсиса (-25 %; P=0.0002), и для смерти (-13 %; P=0.007).
В другом мета-анализе Golub и коллеги [7] также заключили, что атибиотикопрофилактика снижала частоту развития панкреатического сепсиса и смертности. Они включили исследование Luiten и коллег [8], которые использовали селективную деконтаминацию пищеварительного тракта. Селективную деконтаминация привлекательна, поскольку это может позволить использование профилактики без риска стимулирования суперинфекций при использовании длительно действующих антибиотиков широкого спектра действия.
Эти данные подтверждают наше мнение, что пациенты, у которых развиваются панкреонекроз, получают пользу от профилактического использования антибиотиков. Это значительно уменьшает число инфекций, снижает частоту развития сепсиса и уменьшает смертность, связанную с острым панкреатитом.

Против: Нет, антибиотики не важны в ведении пациентов с панкреатитом и подтвержденным панкреонекрозом Lorne H Blackbourne и Stephen M Cohn

Ограничение профилактического использования антибиотиков при тяжелом панкреатите минимизирует развитие резистентности и суперинфекций у больных хозяев, а также позволяет избежать ненужных затрат. Почти три десятилетия назад в небольших, проспективных, рандомизированных исследованиях (всего 192 пациента), было показано, что использование антибиотиков для обычного панкреатита не имеет никакой очевидной выгоды [9–11]. На сегодня нет определенных, первого уровня, данных, поддерживающих внутривенное использование антибиотиков у пациентов с тяжелым панкреатитом, даже при установленном развитии панкреонекроза. Небольшое количество проспективных исследований, которые существуют, по исследованию использования антибиотиков при тяжелом панкреатите были не ослепленными с небольшой популяцией пациентов [1,2].
Pederzoli и коллеги, в наиболее часто цитируемом исследовании, поддерживающем рутинное использование антибиотиков при панкреатите, изучили проспективно рандомизировано 74 пациента с тяжелым панкреонекрозом неослепленным способом (вторичен к алкоголизму или жёлчным камням), получавших имепенем-циластатин либо не получавшие антибиотики [1]. Они не нашли никаких существенных различий в частоте развития органной дисфункции или смертности (антибиотики - 29 % и 7 % против 39 % и 12 % не получавших антибиотики; P=не значимо). Частота операций по хирургической обработке панкреонекроза также не была затронута, но Pederzoli, и коллеги действительно отмечали уменьшение количества положительных панкреатических культур (чрезкожно и во время операции). Sainio и коллеги рандомизировали 60 пациентов с алкоголическим панкреонекрозом, чтобы сравнить получавших цефуроксим с не получавшими антибиотики в не ослепленном испытании [2]. Они сообщили о существенном уменьшении смертности в группе пациентов, получавших антибиотики при сравнении с теми, которые не получали (3 % против 23 %, P=0.03). Это исследование критиковалось из-за его небольшого размера и из-за большого процента пациентов (50 %), с подтвержденной инфекцией, вызванной Staphylococcus epidermidis (которая часто связана с катетер-ассоциированным сепсисом).
Lutien и коллеги позже использовали внутривенные и энтеральные антибиотики (включая амфотерицин), чтобы достигнуть деконтаминации желудочно-кишечного тракта для того, чтобы возможно уменьшить проникновение бактерий в некротическую панкреатическую ткань путем транслокации [8]. Сто два пациента были рандомизированы, в зависимости от того проводилась им деконтаминация ЖКТ или к стандартная лечение. Они сообщили о незначительном уменьшении смертности (22 % в группе деконтаминации ЖКТ против 35% в контрольной группе, P=0.19) у пациентов, получавших антибиотики. Другое большое исследование, использующее желудочно-кишечную деконтаминацию в группе критически больных пациентов было не в состоянии демонстрировать уменьшение смертности или времени интенсивной терапии. В то же время, этот обширный протокол требует существенного использования ресурсов и затрат и также несет потенциальный риск развития бактериальной резистентности.
В то время как есть неокончательные данные, поддерживающие профилактическое использование антибиотиков при лечении тяжелого панкреатита, есть несколько свидетельств того, что неправильное использование антибиотиков приводит к деструктивным суперинфекциям. Isenmann и коллеги показали существенное увеличение кандидозной инфекции у пациентов с панкреонекрозом длительно подвергавшихся лечению антибиотиками [12]. Среди 92 пациентов с инфицированным панкреонекрозом, 22 имели кандидозную инфекцию и эта подгруппа имела значительное увеличение смертности (64 %) по сравнению с пациентами без кандидозной инфекции (19 %, P <0.01). Конечно, развитие у критически больных пациентов суперинфекции имеет тенденцию быть связанной с более тяжелым заболеванием, с более длинным курсом антибиотиков и с более продолжительным пребыванием в стационаре.
Мы должны идентифицировать субпопуляцию пациентов, которым наиболее вероятно будет полезно профилактическое назначение антибиотиков при лечении тяжелого панкреатита. Необходимо проведение адекватно оформленного, рандомизированного, двойного слепого, мультицентрового исследования, включающего ситуационные режимы назначения антибиотиков в сравнении с плацебо в гомогенных группах с тяжелым панкреатитом. Первичные оценки исхода должны быть клинически уместными, такими как развитие определенной органной дисфункции, продолжительность пребывания в отделения интенсивной терапии, 30-дневная и 60-дневная смертность. Пока такое исследование не проведено, мы не можем рекомендовать профилактическое рутинное использование антибиотиков при ведении тяжелого панкреатита.

Ответ За

Graham Ramsay and Paul Breedveld Мы согласны с Blackbourne и Cohn что использование всех системных антибиотиков несет риск увеличения селекции резистентных форм и что использование антибиотиков должно быть минимизировано где это возможно. Мы также соглашаемся, что ранние исследования, которые они цитируют, были неокончательными. Как мы сказали, в исследованиях использовались несоответствующие антибиотики и они не были сфокусированы на панкреонекрозе.
Обсуждение должно быть сосредоточено на противопоставлении улучшения в течении инфекции, заболеваемости и смертности против риска повышения резистентности антибактериальным препаратам, на основании текущей литературы.
Хотя мы соглашаемся, что подтверждающие исследования желательны (они продолжаются), мы все же считаем, что пациенты с панкреонекрозом должны получать профилактически антибиотики.
Исследование Luiten и коллег по профилактической селективной деконтаминации пищеварительного тракта заслуживает особого внимания. Оно показывает, что мы можем достигнуть выгод профилактики без риска увеличения резистентности, при использовании системных антибиотиков [8].

Ответ против

Lorne H Blackbourne и Stephen M Cohn
“Мета-анализ для статистического анализа данных это то же что метафизика для теоретической физики! ”
Использование мета-анализов небольших, неокончательных и, в некоторых случаях, недостоверных клинических исследований, чтобы оправдать использование модальности (антибиотики широкого спектра действия) с известным неблагоприятным воздействием (микробная резистентность, суперинфекция, токсичность препарата и стоимость)
кажется необоснованным. Мы полагаем что мультицентровое, двойное слепое, проспективное, рандомизированное исследование показало бы преимущество использования антибиотиков при ведении панкреонекроза.
В настоящее время, мы используем антибиотики в этой популяции только в том случае, если КТ-управляемая аспирационная биопсия зоны панкреонекроза выявляет бактериальные патогенны.

Ссылки :

1. Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A: A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993, 176:480-483.
2. Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, Taavitsainen M, Kivisaari L, Valtonen V, Haapiainen R, Schroder T, Kivilaakso E: Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995, 346:663-667.
3. Delcenserie R, Yzet T, Ducroix JP: Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas 1996, 13:198-201.
4. Schwarz M, Isenmann R, Meyer H, Beger HG: Antibiotic use in necrotizing pancreatitis. Results of a controlled study. Dtsch Med Wochenschr 1997, 12:356-361.
5. Bosscha K, Vos A, Visser MR, Berger P, van Dullemen H, Ploeg R: Reduced risk of complications associated with severe acute (necrotizing) pancreatitis by administration of antibiotics; results from a literature review. Ned Tijdschr Geneeskd 2001, 145:1982-1985.
6. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, McQuay HJ: Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary? Control Clin Trials 1996, 17:1-12.
7. Golub R, Siddiqi F, Pohl D: Role of antibiotics in acute pancreatitis: a meta-analysis. J Gastrointest Surg 1998, 2:496-503.
8. Luiten EJT, Hop WCJ, Lange JF, Bruining HA: Controlled clinical trial of selective decontamination for the treatment of severe acute pancreatitis. Ann Surg 1995, 222:57-65.
9. Craig, RM, Dordal E, Myles L: The use of ampicillin in acute pancreatitis. Ann Int Med 1975, 83:831-832.
10. Finch, WT, Sawyres JL, Schenker S: A prospective study to determine the efficacy of antibiotics in acute pancreatitis. Ann Surg 1976, 183:667-671.
11. Howes, R, Zuidema GD, Cameron J: Evaluation of prophylactic antibiotics in acute pancreatitis. J Surg Res 1975, 18:197-200.
12. Isenmann R, Schwarz M, Rau B, Trautmann M, Schrober W, Beger H: Characteristics of infection with candida species in patients with necrotizing pancreatitis. World J Surg 2002, 25:

Перевод и web-дизайн - Зубарев Александр
Статья взята с сайта ccforum.com

ключевые слова : некротизирующий панкреатит, панкреонекроз, анестезиология и реаниматология, анестезия, реанимация, врачи анестезиологи-реаниматологи, лечение панкреонекроза, нутритивная поддержка при панкреонерозе, реанимационно-анестезиологическая служба, врачи анестезиологи-реаниматологи, общие и частные вопросы анестезиологии и реаниматологии, отделения анестезиологии-реанимации, антибиотикопрофилактика при остром панкреатите, мониторинг в анестезиологии и реаниматологии, синдромы в анестезиологии и реаниматологии, системное воспаление, использование антибиотиков при панкреонекрозе, прокальцитонин, анестезиология, мониторинг в анестезиологии, методы диагностики тяжелой инфекции, ссылки на сайты по анестезиологии-реаниматологии, бесплатные журналы по анестезиологии, реаниматологии, лечению боли и седации

ICJ.ru :


CRITICARE.chat.ru - анестезиология и реаниматология, 2006 г.
Rambler's Top100     ТОП10